Прямые реставрации фронтальных зубов с применением композитов используются для восстановления твердых тканей при наличии полостей кариозного и некариозного происхождения (травмы и т. п.), а также для того, чтобы заменить «старые», некачественные пломбы. Однако в настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функции, но и в целях восстановления или улучшения эстетики и не связано с наличием кариозных полостей. При этом все большее количество реставраций изготавливается по принципу минимально инвазивной терапии, заключающейся в замещении дефектов с использованием адгезивной техники и микроретенции на твердых тканях зуба (Манхарт Ю., 2007).
Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей. Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при восстановлении скола угла, во время пломбирования сквозных полостей, при изготовлении прямых виниров и полных реставраций [4]. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности.
Стоматологу не обязательно иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым и добиваться успеха, комбинируя оттенки Для проведения эстетической реставрации фронтальной группы зубов мы в течение последних 7 лет используем композитный материал с улучшенными эстетическими характеристиками «Амарис» (VOCO, Германия), который содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря чему материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск.
Все стоматологи прекрасно знают, что цвет зуба определяется дентином. Поэтому идеальный композит должен содержать несколько разных оттенков дентина. Что касается эмали, то, наоборот, нет необходимости иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым и добиваться успеха, комбинируя оттенки. «Амарис» прост в работе, так как содержит необходимое количество оттенков: дентины (5 шт.), эмали (3 шт.) и эффект-материалы (2 шт.). Отличительной особенностью данного композита является то, что дентиновая масса включает флюоресцирующие вещества, которые активируются под воздействием УФ-излучения, повышают яркость и насыщенность цвета.
Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и горизонтальном направлениях. Эффект-материалы представляют собой композиты повышенной текучести:
Таблица № 1. Прозрачность различных оттенков композита «Амарис»
Название | Прозрачность (%) |
Стекло | 100 |
Свет не проводится | 0 |
Амарис дентиновый | 8―10 |
Амарис эмалевый | 34―36 |
Амарис опаковый (HO) | 4 |
Амарис прозрачный (HT) | 65 |
Традиционный композит | 20 |
Однако главными, на наш взгляд, преимуществами «Амариса», отличающими его от других микрогибридных композитов, являются отличная флюоресценция при ультрафиолетовом освещении и резистентность к источнику света в течение 8 минут, позволяющая хорошо отмоделировать наносимый слой материала, не боясь, что он затвердеет от света лампы стоматологической установки.
В настоящее время существует несколько вариантов последовательности восстановления полостей IV класса:
По мнению некоторых авторов (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003), методика восстановления угла зуба от вестибулярной поверхности позволяет идеально восстановить угол в соответствии с его анатомией. При этом происходит экономия реставрационного материала и экономия времени на окончательную обработку реставрации.
Однако, на наш взгляд, данная методика имеет серьезный недостаток в том, что после восстановления вестибулярной поверхности закрывается обзор полости и врачу приходится работать, либо принимая неудобную позу, либо глядя только в зеркало. Хотелось бы отметить, что многие врачи при реставрации фронтальных зубов до сих пор работают по старинке: сначала создают дентинную часть зуба, а потом эмалевым оттенком восстанавливают небную и вестибулярную поверхности.
Такой метод часто требует длительной коррекции небной стенки. Нередко режущий край получается утолщенным по сравнению с натуральными зубами. Кроме того, «на весу» нельзя точно рассчитать толщину наносимых оттенков [2]. В результате финишной обработки приходится сошлифовывать значительный слой материала. Малейшие же колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации.
Данная техника восстановления от центра зуба показана, когда есть сомнения в цветоопределении тканей зуба, имеются мамелоны и ярко выражены зоны прозрачности, зуб сложный по опаковости (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003) (рис. 1, 2).
В большинстве случаев данная методика используется при незначительном дефекте твердых тканей зуба. На наш взгляд, наиболее простой с технической точки зрения является техника восстановления от небной поверхности. При этом вначале эмалевый оттенок композита толщиной 1 мм вносится с небной поверхности, равномерно распределяется по длине и ширине, проводится фотополимеризация. Затем восстанавливается контактный пункт. Далее на готовую небную стенку наслаивается опаковый слой композита (его толщина зависит от прозрачности зуба), после этого вестибулярная поверхность имитируется эмалевым оттенком материала.
При реставрации фронтальных зубов особое внимание следует уделять моделированию режущего края, который может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий. Также необходимо учитывать тип улыбки, структуру соседних зубов Чтобы облегчить выполнение более крупных реставраций IV класса, предложено использовать технику работы с «силиконовым ключом» (шаблоном). Сущность ее заключается в том, что до препарирования полости изготавливается восковой макет будущей реставрации. Для этого при помощи базовой массы силиконового оттискного материала, имеющей консистенцию пластилина, а еще лучше из быстротвердеющего силикона для регистрации прикуса типа «Регистрадо» снимают оттиск с нескольких зубов. Получается вспомогательное приспособление, с помощью которого путем нанесения тонкого слоя композита (0,5 мм эмалевой массы) на первом этапе создается оральная поверхность и режущий край будущей реставрации.
Большое преимущество данной техники в том, что режущий край сразу же создается окончательной длины, на оральных поверхностях вплоть до небольших участков компрессии почти ничего не нужно будет дорабатывать [1]. После создания тонкой орально-аппроксимальной композитной оболочки с границей в области режущего края ее заполняют другими композитными массами различной степени прозрачности.
На последнем этапе необходимо сделать лабиальный контур тонким эмалевым слоем. При этом надо стараться наносить композит как можно точнее, без излишков (Манхарт Ю., 2007). Кроме того, при реставрации фронтальных зубов особое внимание следует уделять моделированию режущего края, который может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий. Также необходимо учитывать тип улыбки, структуру соседних зубов и, конечно, особенности используемого материала.
Возраст пациента имеет важнейшее значение при выборе методики восстановления режущего края. В течение жизни человека форма и цвет зубов меняются, а также меняется уровень прозрачности видимой части зуба. У зубов молодого пациента зоны прозрачности доминируют. Мамелоны дентина довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль, повторяя форму пульпарной камеры. У зубов очень молодых пациентов они проявляются и по режущему краю [3, 5].
Любая эмаль обладает прозрачностью в той или иной мере, поэтому нельзя забывать о том, что особенности моделирования мамелонов влияют на общий вид реставрации. Чем круче и глубже углубления между ними, тем более выраженны темные вертикальные линии на вестибулярной поверхности около режущего края. Если же эти углубления пологие, то переход между мамелонами более плавный. Значение имеет тот факт, что с возрастом тонус мышц губ снижается, верхняя губа становится длиннее, а зубы стачиваются, поэтому видна их совсем незначительная часть.
При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот без зубов. Следовательно, у таких пациентов внутренняя структура дентинных мамелонов моделируется иначе. Сквозь режущий край они явно не просвечивают. Поэтому нет необходимости делать их выраженными. На режущем крае они стираются, а вот на вестибулярной поверхности их воспроизводить необходимо.
